Příloha č. 10 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
Městský úřad 
                                                                                odbor životního prostředí

 407 47   Varnsdorf

	└	┘

Žádost o udělení souhlasu
[§ 17 vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČ2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
OKEČ3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne
1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.	Souhlas podle § 17 odst. 1 vodního zákona ke stavbám, zařízením nebo činnostem, k nimž není třeba povolení podle vodního zákona, které však mohou ovlivnit vodní poměry (požadovaný druh se označí křížkem)
•	písm. a)	ke stavbám a zařízením na pozemcích, na nichž se nacházejí koryta
	vodních toků, nebo na pozemcích s takovými pozemky sousedících,
	pokud tyto stavby a zařízení ovlivní vodní poměry,
•	písm. b) 	ke zřizování dálkových potrubí a stavbám umožňujícím podzemní
	skladování látek v zemských dutinách, jakož i ke skladům, skládkám,
	popřípadě nádržím, pokud provoz uvedených staveb a skládek může
	významně ohrozit jakost povrchových nebo podzemních vod,
•	písm. c)	ke stavbám, k těžbě nerostů nebo k terénním úpravám v záplavových
	územích, § 67 vodního zákona tím není dotčen,
•	písm. d)	ke stavbám ve vzdálenosti do 15 m od vzdušné paty ochranné hráze
	vodního toku,
•	písm. e)	ke stavbám v ochranných pásmech vodních zdrojů.

3.	Údaje o místu zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)
4.	Základní popis zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti a jejich účinků na okolí
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
5.	V případě podle bodu 2. písm. a) a c)
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................
6.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se souhlas týká, s popisem a zakreslením místa stavby, zařízení nebo činnosti.
3.	Dokumentace zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti, včetně odborného posouzení jejich vlivu na odtokové poměry, pokud mohou být dotčeny.
4.	Stanovisko správce povodí k předkládanému záměru stavby, zařízení nebo činnosti.
5.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k předkládanému záměru stavby, zařízení nebo činnosti, jde-li o záměr související s tímto vodním tokem.
6.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být souhlas vydán. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ2) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede – jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	IČ – identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
3)	OKEČ – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající – hlavní (převažující).