„Příloha č. 1 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
Městský úřad 
                                                                                odbor životního prostředí

	└       407 47   Varnsdorf 	┘

Žádost o povolení k nakládání s povrchovými nebo podzemními vodami nebo o jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. a) nebo b) vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení	…....................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu ….......................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČ2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
OKEČ3) ............................
Telefon  ....................................
E-mail ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:      ano      ne
1a.  Žadatel jedná   
 	  samostatně 
    
 	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Druh nakládání s vodami podle § 8 odst. 1 vodního zákona (požadovaný druh se označí křížkem)
•	písm. a)	jde-li o povrchové vody a nejde-li při tom o obecné nakládání s vodami
bod 1.	k jejich odběru,	
bod 2.	k jejich vzdouvání, popřípadě akumulaci,	
bod 3.	k využívání jejich energetického potenciálu,	
bod 4.	k užívání těchto vod pro chov ryb nebo vodní drůbeže,
	popřípadě jiných vodních živočichů, za účelem podnikání,	
bod 5.	k jinému nakládání s nimi.	
•	písm. b)	jde-li o podzemní vody
bod 1.	k jejich odběru,	
bod 2.	k jejich akumulaci,	
bod 3.	k jejich čerpání za účelem snižování jejich hladiny,	
bod 4.	k umělému obohacování podzemních zdrojů vod povrchovou vodou,	
bod 5.	k jinému nakládání s nimi.	

3.	Popis nakládání s vodami, včetně jeho účelu4)
......................................................................................

4.	Údaje o místu nakládání s vodami
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
………………………………………………………………………………………………
(V případě většího počtu se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)
Stávající vodní dílo	  	NE
	  	ANO (typ, nutné změny či úpravy apod.): ......................
………………………………………………………………………………..
V případě, že se nakládání s vodami týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................

5.		Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat (na základě žádaného druhu nakládání s vodami se doplní konkrétní požadovaná hodnota množství)

•	Odběr povrchové nebo podzemní vody (popřípadě jiné nakládání s nimi) nebo čerpání podzemních vod za účelem snižování jejich hladiny či umělé obohacování podzemních zdrojů vod povrchovou vodou (§ 8 odst. 1 písm. a) body 1., 5. a písm. b) body 1., 3., 4., 5. vodního zákona)
Počet měsíců v roce, kdy se odebírá	........................
prům._______l.s-1	max.________l.s-1
max. _______m3.měs-1	_______tis. m3.rok-1

•	Vzdouvání, popřípadě akumulace povrchové nebo akumulace podzemní vody       (§ 8 odst. 1 písm. a) bod 2. a písm. b) bod 2. vodního zákona)
Celkový objem akumulované (vzduté) vody 	_________tis. m3
Délka vzdutí při maximální hladině 	___________ m
Maximální hladina akumulované (vzduté) vody 	_________ m n. m. Bpv

•	Využívání energetického potenciálu (§ 8 odst. 1 písm. a) bod 3. vodního zákona)
Maximální množství povrchové vody využívané pro zařízení _________ m3.s-1	
Maximální spád ____________ m	

6.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno5)       ...................... let
	
7.	V případě, že oprávněný žádá o povolení k nakládání s vodami v množství větším než 500 m3 vody v kalendářním měsíci nebo větším než 6 000 m3 vody v kalendářním roce (s výjimkou povolení podle § 8 odst. 1 písm. a) bodů 2. až 4. vodního zákona)

Navrhovaný způsob měření množství vody	........................

8.	Při odběru povrchové nebo podzemní vody za účelem úpravy na vodu pitnou
Počet zásobovaných obyvatel	........................
Kategorie upravitelnosti vody6)	........................
Ochranné pásmo vodního zdroje – stanoveno (nehodící se škrtněte)	ANO / NE
•	rozhodnutím	č.j.:  .............................. ze dne  .............
•	vydáno (úřad)	...................................................

9.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů nakládání s vodami a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa nakládání s vodami a v případě vzdouvání též s vyznačením rozsahu a délky vzdutí.
3.	Doklad, jímž žadatel prokáže právo k pozemkům a stavbám vzdouváním vody dotčeným, popřípadě, že podal návrh na jejich vyvlastnění nebo že učinil opatření k objasnění nejasných vlastnických vztahů k těmto pozemkům a stavbám nebo ke zjištění pobytu jejich vlastníků, nejsou-li mu známi.
4.	Stanovisko správce povodí k požadovanému nakládání s vodami. 
5.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k požadovanému nakládání s vodami, pokud se žádost o povolení týká tohoto vodního toku.
6.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí, pokud se žádost o povolení k nakládání s vodami týká podzemní vody, které sestává ze zhodnocení původu vody, charakteru a hloubky jejího proudění, možnosti a rozsahu ovlivnění okolních zdrojů podzemních vod a návrhu minimální hladiny podzemních vod, pokud toto nakládání může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod, pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona) (viz metodický pokyn odboru ochrany vod MŽP ČR č. 1/2002 ke stanovení minimální hladiny podzemních vod uveřejněný ve Věstníku MŽP ČR, částka 2/2002).
7.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
8.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy7).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany lesa ………………………………………………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………
	
9.	Údaje o průtocích vody ve vodním toku (Q330 denní, Q355 denní, Q364 denní a Qa dlouhodobý průměrný), pokud se žádost o povolení týká vodního toku a požadované nakládání s vodami může mít za následek snížení průtoku vodního toku.
10.	Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů7), pokud by mohly být nakládáním s vodami dotčeny.
11.	V případě žádosti o změnu povolení k nakládání s vodami podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 10. a doklad o tom, že je oprávněným (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu.
12.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
- právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
- fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ2) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
- fyzické osoby nepodnikající se uvede – jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	IČ – identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
3)	OKEČ – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající – hlavní (převažující).
4)	Účel nakládání s vodami se uvede odpovídajícím způsobem podle číselníku Č02 Účel užití vody v příloze č. 2 vyhlášky č. 7/2003 Sb., o vodoprávní evidenci, ve znění pozdějších předpisů.
5)	Doba – v případě povolení k nakládání s vodami – k využívání jejich energetického potenciálu, nemůže být vydáno na dobu kratší než 25 let (§ 9 odst. 6 zákona o vodách).
6)	Kategorie upravitelnosti surové vody – týká se pouze vodovodů pro veřejnou potřebu [zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů]; surová voda se rozděluje podle limitních hodnot do tří kategorií A1, A2 a A3 (§ 22 vyhlášky č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb.) odpovídajících standardním metodám úpravy podle přílohy č. 13 této vyhlášky.
7)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.