Příloha č. 16 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
Městský úřad 
                                                                                odbor životního prostředí

  407 47   Varnsdorf

	└	┘

Žádost o povolení k odběru podzemních vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) a o stavební povolení ke  studni nebo jinému vodnímu dílu potřebnému k takovému odběru1)
[§ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a § 15 vodního zákona]

1.	Žadatel 2)
Jméno, popřípadě jména, příjmení       …..............................................
Adresa místa pobytu .................................................................
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….
Datum narození ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne
1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Účel odběru podzemní vody 3)
…………………………………………………………………………………………….
3.	Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat

Počet měsíců v roce, kdy se odebírá	........................
prům._______l.s-1	max. _______l.s-1
max. _______m3.měs-1	_______m3.rok-1

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno     ...................... let
5.	Údaje o místu stavby a nakládání s vodami
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
6.	Název stavby	.....................................................
7.	Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
	novostavba		změna dokončené stavby
•	studna	
•	jiné stavby potřebné k odběru podzemních vod	

8.	Předpokládaný termín	– dokončení stavby	..................
	– u dočasné stavby i dobu jejího trvání	..................

9.	Pozemky, které se mají použít pro výstavbu

Pozemek	Katastrální území		Vlastník a jeho adresa	
parc. č.	druh			

				

				
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

10.	Sousední pozemky, včetně staveb na nich

Pozemek	Katastrální území	Vlastník a jeho adresa	Stavba	
parc. č.	druh				

					

					
	(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

11.	Zpracovatel projektové dokumentace 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
Adresa ..............................................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

12.	Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele  ……...................................................
Sídlo.................................................................................
IČ (bylo-li přiděleno) .................................................................

13. Navrhovaná stavba
          		je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
                	doklad o tom je	  součástí projektové dokumentace
                                     		  v příloze žádosti
          		je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů
                	doklad o tom je	  součástí projektové dokumentace
                                     		  v příloze žádosti

14. Územní rozhodnutí – územní souhlas ze dne ........................ čj. .....................................
vydal ...................................................................................................................................

15. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi.

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

16.	Orientační náklad na provedení stavby včetně technologie	................ tis. Kč

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa odběru podzemní vody a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa odběru podzemní vody.
3.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí, které sestává ze zhodnocení původu vody, charakteru a hloubky jejího proudění, možnosti a rozsahu ovlivnění okolních zdrojů podzemních vod a návrhu minimální hladiny podzemních vod, pokud toto nakládání může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod, pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona) (viz metodický pokyn odboru ochrany vod MŽP ČR č. 1/2002 ke stanovení minimální hladiny podzemních vod uveřejněný ve Věstníku MŽP ČR, částka 2/2002).
4.	Územní rozhodnutí nebo územní souhlas (s doložkou nabytí právní moci).
5.		Souhlas stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření stavebního úřadu o souladu navrhované stavby se záměry územního plánování.
6.	Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření  anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.	 
7.	Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
8.	Plán kontrolních prohlídek stavby.
9.	Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů.
10.	Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena). 
11.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy4).

Závazná stanoviska dotčených orgánů:

        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany lesa ………………………………………………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

12.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Před vydáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit místně a věcně příslušnému vodoprávnímu úřadu.
2)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
3)	Jako účel se uvede např. zásobování rodinného domu či rekreačního objektu apod.
4)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.