Příloha č. 4 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
Městský úřad 
                                                                                odbor životního prostředí

 407 47   Varnsdorf

	└	┘

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových nebo podzemních pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) nebo o jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Jméno, popřípadě jména, příjmení       …..............................................
Adresa místa pobytu.........................…......................................
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….
Datum narození  ............................
Telefon  ....................................
E-mail ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne
1a.  Žadatel jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí2)	..................................
V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku	..................................

3.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových podle § 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona
Způsob čištění		..................................
Čistírna odpadních vod (název – typ)	..................................
Počet napojených EO3)	..................................
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod    ................................
................................................................................................................................................

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno4)     ................ let
5.	Údaje o množství vypouštěných vod
	prům.         l.s-1	max.           l.s-1	
	max.           m3.měs-1	                   m3.rok-1

6.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených zvláštním právním předpisem5) (doplní se navrhované emisní limity jednotlivých ukazatelů znečištění včetně bilance), popřípadě dalších ukazatelích znečištění
	„p“	„m“
CHSKCr	 mg.l-1	 mg.l-1	
BSK5	 mg.l-1	 mg.l-1	
NL	 mg.l-1	 mg.l-1	
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	

(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)

„p“ – přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
„m“ – maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod

7.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k požadovanému vypouštění odpadních vod, pokud se žádost týká tohoto vodního toku.
4.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí, jedná-li se o vypouštění odpadních vod do vod podzemních, které sestává ze zhodnocení možnosti a rozsahu ovlivnění podzemních vod včetně jejich jakosti, pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona).
5.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
6.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy6).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany lesa ………………………………………………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

7.	V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových nebo podzemních podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 6. a doklad o tom, že je oprávněným (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu.
8.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
3)	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (BSK5 – biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně (viz vysvětlivka v tabulce 1a v příloze č. 1 k nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech).
4)	Doba – v případě povolení k nakládání s vodami – k vypouštění odpadních vod, nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let.
5)	Nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech.
	Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek stanoveny rovněž
•	minimální účinností čištění v čistírně odpadních vod v %,
•	množstvím vypouštěného znečištění za určité období,
•	poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku.
6)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.